Il sottoscritto__________________________, nato il _______________________, in qualita' di fotografo professionista associato all'Assoc. Naz.le Fotografi Professionisti TAU Visual, con la presente chiede di attivare a suo nome la polizza assicurativa di tutela legale Filodiretto Tutelami n. 2008000020/A - _______

Indica a tal fine i dati personali come imprenditore/professionista assicurato:

Ditta:

indirizzo:

cap e citta'

telefono:

email:

Con la presente si impegna a versare il premio assicurativo annuo di 80,00 euro effettuando il versamento mediante bonifico bancario direttamente al broker G.A.I.A. s.r.l. Gestioni Autonome Intermediazioni Assicurative su conto: ABI 03069 CAB 09533 C/C 21032/1
Cariplo Ag. 33 Milano intestato a G.A.I.A. srl (Viale Sondrio, 5 - 20124 Milano Tel. 02.67.05.553 - Fax 02.67.07.41.72 Email: gaia@brokergaia.it - www.brokergaia.it)

Firma autografa del socio _________________________

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una volta compilato e firmato, INVIARE PER FAX ALLO 02-67074172